Endoscopia da coluna: o que é, como funciona e quando é indicada

A endoscopia da coluna é, antes de tudo, uma mudança no acesso cirúrgico. A cirurgia em si — remover uma hérnia que comprime uma raiz nervosa, descomprimir um canal estreitado — segue o mesmo objetivo da técnica aberta tradicional. O que muda é como o cirurgião chega ao alvo.

Em vez de uma incisão de 3 a 5 centímetros com afastamento da musculatura paravertebral e exposição direta da lâmina vertebral, na endoscopia o acesso é feito por uma incisão de 7 a 10 milímetros. Uma cânula de trabalho — um tubo cilíndrico de aproximadamente 7 a 8 mm de diâmetro — é introduzida sob orientação de fluoroscopia (raio-X intraoperatório). Por dentro dessa cânula passam dois conjuntos de instrumentos: o endoscópio, com sistema óptico de alta definição que projeta a imagem ampliada em monitor, e os instrumentos cirúrgicos propriamente ditos — pinças, brocas, dissectores, bisturi de radiofrequência, todos miniaturizados para operar dentro do mesmo canal de trabalho.^[1]

O cirurgião opera olhando para um monitor de alta resolução, não diretamente para o campo cirúrgico. Solução salina circula continuamente pelo sistema, mantendo o campo limpo, controlando sangramento de pequenos vasos e oferecendo visualização nítida das estruturas neurais e do disco. Estruturas que, na cirurgia aberta, são vistas através do microscópio à distância, na endoscopia são vistas de pertíssimo — em magnificação maior, com a lente literalmente dentro da coluna.

Essa diferença de acesso tem implicações concretas. No estudo de Ruetten e colaboradores de 2008 — o ensaio clínico randomizado fundador da técnica full-endoscópica —, a reseção óssea necessária para acessar o disco foi de 13% nos pacientes operados por endoscopia, contra 91% nos pacientes operados pela técnica microcirúrgica convencional.^[1] O sangramento intraoperatório foi imensurável no grupo endoscópico, contra média de 45 mL (variação 5–235 mL) no grupo microcirúrgico. O tempo médio de cirurgia foi de 22 minutos contra 43 minutos. Esses números traduzem uma realidade simples: a endoscopia poupa tecido.

A coluna sob a lente — o que muda em relação à cirurgia aberta

A microdiscectomia padrão — operação assistida por microscópio para remoção de hérnia discal — é considerada há décadas o padrão de referência da cirurgia de coluna para hérnia lombar com radiculopatia.^[3] É procedimento seguro, com bons resultados consolidados na literatura. Endoscopia não substitui nem invalida a microdiscectomia. O que ela faz é oferecer, para indicações específicas, uma alternativa de acesso ainda menos invasiva, com perfil de complicações ligeiramente diferente.

A comparação direta importa. Em meta-análise publicada em 2022 reunindo seis ensaios clínicos randomizados, a taxa global de complicações foi de 5,5% no grupo de discectomia full-endoscópica contra 10,4% no grupo de discectomia aberta/microcirúrgica.^[4] O risco de lesão dural (rasgo na membrana que envolve a medula e raízes) foi significativamente menor com endoscopia (RR 0,46; IC 95% 0,22–0,96). Em paralelo, a meta-análise de Qin e colaboradores, com 1.585 pacientes acumulados em nove estudos comparando endoscopia (PELD) com microdiscectomia aberta (OLMD), confirmou que não há diferença estatisticamente significativa em escores de dor (VAS), incapacidade (ODI), taxa de complicações ou recorrência entre as duas técnicas.^[5] O que difere consistentemente é o tempo de internação e o retorno ao trabalho, ambos menores na endoscopia.^[5]

Há uma observação técnica importante nesse mesmo estudo: a endoscopia apresentou maior incidência de disco residual ou descompressão incompleta comparada à microdiscectomia aberta.^[5] Isso não é defeito da técnica em si — é reflexo de dois fatores. Primeiro, a curva de aprendizado: a endoscopia exige treinamento específico que vai além da formação ortopédica padrão. Segundo, e mais relevante, a seleção de indicação: nem toda hérnia se presta à abordagem endoscópica. Hérnias muito migradas, hérnias sequestradas com fragmento distante do espaço discal, hérnias calcificadas — todas testam os limites técnicos da endoscopia.^[6]

Por isso a frase "endoscopia tem resultado equivalente à cirurgia aberta" precisa do qualificador que costuma ser apagado em propaganda: em pacientes corretamente selecionados, e nas mãos de cirurgião com a curva de aprendizado completa, a endoscopia entrega resultado clínico comparável com menor trauma intraoperatório. Fora dessas duas condições, ela pode entregar resultado pior. Esta é a leitura honesta da literatura.

Uma história curta da técnica

A endoscopia da coluna não é técnica nova — só ficou disponível em larga escala recentemente. Sua história começa em 1973, quando o cirurgião americano-iraniano Parviz Kambin descreveu a primeira abordagem percutânea posterolateral para descompressão do disco lombar, usando uma cânula de 5,5 mm de diâmetro.^[7] Dois anos depois, em 1975, Yoshitsugu Hijikata descreveu no Japão a nucleotomia percutânea, com técnica similar.^[7] Eram procedimentos cegos — sem visualização endoscópica direta —, baseados em fluoroscopia e referência anatômica externa.

A visualização endoscópica foi acrescentada na década de 1980. Em 1990, Kambin descreveu a anatomia do triângulo de segurança — região triangular delimitada pela raiz nervosa que sai, pela raiz que passa abaixo e pela placa terminal vertebral —, espaço por onde a cânula podia entrar sem lesar estruturas neurais. Esse marco anatômico permitiu o desenvolvimento dos primeiros sistemas modernos de endoscopia.^[8]

Na virada do século, dois sistemas dominaram o cenário. Em 2001, o cirurgião Anthony Yeung, baseado no Arizona, lançou o sistema YESS (Yeung Endoscopic Spine Surgery), com abordagem transforaminal "inside-out" — entrando pela margem do disco em direção ao canal.^[8] Paralelamente, Thomas Hoogland, na Alemanha, desenvolveu o sistema TESSYS (Thomas Hoogland Endoscopic Spine Surgery System), com abordagem "outside-in" e foraminoplastia (alargamento controlado do forâmen para acesso a hérnias mais centrais).^[8] Em 2006, Sebastian Ruetten publicou a primeira descrição da abordagem interlaminar full-endoscópica, que abriu caminho para tratar hérnias em L5-S1 — nível anatomicamente mais desafiador para o acesso transforaminal.^[1]

A última grande evolução foi a técnica biportal, popularizada pelo cirurgião sul-coreano Dr. Son Sang Gyu na década passada. Em vez de cânula única com endoscópio e instrumentos pelo mesmo canal, o biportal usa dois portais separados — um para o endoscópio, outro para os instrumentos cirúrgicos —, dando ao cirurgião manipulação mais livre e visualização ampla. A técnica, formalmente conhecida como UBE (Unilateral Biportal Endoscopy), é hoje uma das modalidades mais ativamente estudadas em cirurgia minimamente invasiva de coluna.^[9][10]

Cada uma dessas evoluções respondeu a uma limitação anterior. O resultado é que, em 2026, a endoscopia da coluna não é mais "uma" técnica — é um conjunto de abordagens, cada uma com indicação preferencial conforme o nível vertebral, o tipo de hérnia, o tipo de estenose e a anatomia do paciente. Saber qual usar em qual caso é o que separa o uso correto da técnica do uso incorreto.

Quando o paciente lê ou ouve "endoscopia da coluna", normalmente não imagina que existe mais de uma variante da técnica. Existe — e a diferença é relevante o suficiente para justificar dois H3 separados. Ambas as técnicas são endoscópicas, ambas são minimamente invasivas, ambas têm boa literatura científica de suporte. Mas elas têm geometria, instrumentação e curva de aprendizado distintas. A escolha entre uma e outra depende mais da indicação clínica e do treinamento do cirurgião do que de "uma ser melhor que a outra".

Endoscopia uniportal (uma via)

A endoscopia uniportal — também chamada de full-endoscópica ou PELD (Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy) — usa um único acesso de 7 a 8 mm. Por dentro dessa cânula passam, simultaneamente, o endoscópio (com sua óptica de alta definição) e os instrumentos cirúrgicos. O canal de trabalho fica integrado ao próprio endoscópio: a óptica é excêntrica, deixando espaço lateral para passagem das pinças, brocas e dissectores.

Existem duas abordagens uniportais principais, definidas pelo trajeto da cânula até o disco:

• Transforaminal (TELD): a cânula entra pela região lateral do paciente, atravessa o forâmen intervertebral pelo triângulo de Kambin e chega ao espaço discal. É a abordagem padrão para hérnias laterais, foraminais e extraforaminais. Boa indicação para níveis L1-L2 a L4-L5. Em L5-S1, a anatomia da crista ilíaca pode dificultar o acesso transforaminal.^[8]
• Interlaminar (IELD): a cânula entra pela parte posterior do paciente, atravessando o espaço entre as lâminas vertebrais e o ligamento amarelo. É a abordagem preferida em L5-S1, onde o espaço interlaminar é naturalmente maior, e também usada em hérnias mais centrais ou migradas para baixo.^[1]

A escolha entre transforaminal e interlaminar não é estilística — é anatômica. Um cirurgião que domine apenas uma das abordagens fica limitado nos casos que pode tratar. Cirurgiões com treinamento completo em endoscopia uniportal dominam ambas, e indicam uma ou outra conforme o nível operado e a localização exata da hérnia.

A vantagem técnica da endoscopia uniportal é o acesso direto à patologia através de um único corredor anatômico, com agressão tecidual mínima. A limitação é a manipulação dos instrumentos — como tudo passa pelo mesmo canal, há restrição de movimento e de ângulo de trabalho. Isso pode ser problemático em casos com necessidade de descompressão mais ampla, como estenoses de canal central em múltiplos níveis.

Endoscopia biportal (duas vias)

A endoscopia biportal — UBE, Unilateral Biportal Endoscopy — resolve essa limitação geometricamente. Em vez de um portal, faz dois: um para o endoscópio (geralmente 7 mm) e outro para os instrumentos cirúrgicos (1 a 1,5 cm), separados por aproximadamente 2 a 3 cm na mesma região posterior. Os portais ficam fora da articulação interfacetária, evitando dano facetário desnecessário.

A separação dos portais devolve ao cirurgião a liberdade de movimento que a cirurgia microscópica oferecia. Como o endoscópio e os instrumentos seguem trajetos independentes, o cirurgião pode triangulá-los — exatamente como em qualquer cirurgia artroscópica de joelho ou ombro. A irrigação salina é contínua, com fluxo separado entre os portais (entrada por um, saída por outro), o que mantém o campo cirúrgico permanentemente limpo.

A consequência prática é importante. O biportal permite descompressão mais ampla, especialmente útil em estenose de canal central, estenose foraminal bilateral, e casos que exigem laminectomia parcial mais extensa. Em ensaio clínico randomizado conduzido pela equipe do Seoul National University Hospital, com 64 pacientes com estenose lombar single-level, a laminectomia descompressiva biportal demonstrou não-inferioridade em relação à laminectomia microscópica convencional aos 12 meses — escore ODI médio de 29 no grupo biportal contra 30 no grupo microscópico (p = 0,635), sem diferenças significativas em VAS lombar, VAS membro inferior, EQ-5D ou painDETECT.^[10]

A limitação do biportal está no outro lado da mesma moeda: a técnica exige curva de aprendizado mais longa que a endoscopia uniportal. Revisão sistemática de 2024 indicou que o cirurgião atinge proficiência técnica em torno do trigésimo sétimo caso (intervalo de 14 a 58 casos, conforme método de análise), com diferença estatisticamente significativa em tempo cirúrgico, hospitalização pós-operatória e taxa de complicações entre os casos iniciais e os subsequentes.^[11]

Isso significa que o paciente que escolhe biportal precisa, na prática, escolher também o cirurgião que já completou essa curva. A literatura é clara: nas mãos certas, o biportal entrega resultado equivalente à microcirurgia com menos trauma; nas mãos em formação, o resultado pode ser inferior. A diferença entre uma situação e outra é treinamento técnico real.

Qual técnica para qual caso

Não existe "técnica universal". A escolha entre uniportal e biportal é feita caso a caso, considerando vários fatores objetivos:

Essa tabela é orientativa, não prescritiva. Cada caso real envolve nuances que só a avaliação clínica completa — anamnese, exame físico e leitura cuidadosa da ressonância — consegue resolver. Cirurgião que domina apenas uma das técnicas tende, naturalmente, a indicá-la com mais frequência. Cirurgião que domina ambas pode escolher pela técnica certa para o caso, não pelo limite da própria caixa de ferramentas.

A indicação cirúrgica em coluna não é definida pela técnica. É definida pelo quadro clínico, pelo exame físico e pelo que a imagem mostra — cruzados entre si. Só depois de estabelecer que cirurgia é a melhor opção é que a técnica entra na conversa. Inverter essa ordem — escolher endoscopia primeiro e procurar quem se encaixa depois — é uma das principais fontes de mau resultado em cirurgia de coluna.

Dito isso, em quem cirurgia tem indicação clara, a endoscopia da coluna costuma ser a melhor escolha em algumas situações específicas. Aqui vão as principais.

Hérnia de disco contida ou extrusa em casos selecionados

A indicação histórica e mais consolidada da endoscopia da coluna é o tratamento de hérnia de disco lombar com radiculopatia, em pacientes que não responderam ao tratamento conservador bem conduzido por seis a doze semanas, e que apresentam:

• Dor irradiada para o membro inferior no território de uma raiz específica, com correspondência clínico-radiológica
• Manobras de tensão neural positivas (Lasègue ou variantes)
• Imagem (ressonância magnética) demonstrando compressão radicular compatível com o quadro clínico
• Manutenção de incapacidade significativa apesar do tratamento conservador adequado

Esse perfil é o mesmo que indica microdiscectomia aberta. A literatura mostra que, nessa população, os resultados clínicos da endoscopia uniportal são equivalentes aos da microdiscectomia em escores de dor radicular (VAS perna) e capacidade funcional (ODI), com tempo de afastamento do trabalho aproximadamente pela metade.^[1][5] No estudo original de Ruetten, 82% dos pacientes operados estavam sem dor na perna após dois anos de seguimento (85% no grupo endoscópico, 79% no grupo microcirúrgico — diferença não significativa); 14% relatavam dor ocasional; 4% não tiveram melhora essencial.^[1] A taxa de recorrência foi de 6,2% no total, sem diferença entre as técnicas.

A endoscopia é particularmente boa para hérnias foraminais (alojadas dentro do canal por onde a raiz sai) e extraforaminais (lateralizadas para fora do canal). Nessas localizações, a microdiscectomia tradicional exige reseção facetária significativa para chegar à hérnia — o que pode comprometer a estabilidade segmentar a longo prazo. A endoscopia transforaminal chega à hérnia pelo caminho anatômico natural, sem precisar agredir a articulação facetária.

Hérnias extrusas (com fragmento que rompeu o anel fibroso mas permanece em continuidade com o disco) podem ser tratadas por endoscopia em casos selecionados, conforme avaliação. Hérnias sequestradas (fragmento separado, sem continuidade) com migração moderada também — usando técnicas específicas como a "half-and-half" descrita por Lee, Choi e colaboradores em 2007, que demonstrou resultados satisfatórios (excelentes ou bons pelo critério de Macnab) em 97,4% das hérnias near-migrated e 78,9% das hérnias far-migrated.^[6] Quanto maior a migração do fragmento em relação ao espaço discal, maior a dificuldade técnica — e em algum ponto, a abordagem aberta passa a ser a escolha mais segura. Os próprios autores concluíram: "open surgery should be considered for far-migrated disc herniations."^[6]

Estenose de canal foraminal e central (descompressão)

A segunda grande indicação contemporânea da endoscopia da coluna é a estenose lombar — estreitamento do canal vertebral central ou dos forames intervertebrais, geralmente por degeneração facetária, hipertrofia do ligamento amarelo ou combinação dos dois. O quadro clínico típico é claudicação neurogênica: dor, formigamento ou fraqueza em membros inferiores que pioram com a marcha e melhoram com flexão do tronco (sentar, inclinar para frente).

Para essa indicação, a técnica biportal tem ganhado terreno. O ensaio randomizado do Seoul National University (Park e colaboradores, 2020) demonstrou que a laminectomia descompressiva biportal entrega resultado equivalente à laminectomia microscópica aos 12 meses em pacientes com estenose central single-level, sem diferenças em ODI, VAS ou qualidade de vida.^[10] Em meta-análise de 2023 reunindo 823 pacientes em 9 estudos, a UBE para estenose lombar mostrou desfechos clínicos satisfatórios, com perfil de complicações compatível com cirurgia convencional.^[9]

A grande vantagem da técnica nesse cenário é que a descompressão biportal preserva mais tecido ósseo posterior — lâmina, processo espinhoso, parte significativa da articulação facetária. Em pacientes idosos com risco de instabilidade pós-cirúrgica, ou em pacientes mais jovens que vão precisar manter atividade física vigorosa, preservar estrutura óssea posterior é argumento técnico relevante.

Critérios objetivos de indicação cirúrgica

A indicação cirúrgica em coluna, por endoscopia ou por qualquer outra técnica, segue os mesmos critérios — definidos pela diretriz da North American Spine Society (NASS) e reiterados em revisão sistemática de 2025 sobre indicações cirúrgicas em hérnia lombar.^[12][13] Esses critérios podem ser organizados em quatro categorias:

1. Indicação absoluta: déficit neurológico agudo e progressivo, ou síndrome da cauda equina (perda de força muscular em mais de uma raiz, alteração da sensibilidade perineal em sela, retenção urinária ou incontinência fecal). Aqui a cirurgia é urgência cirúrgica de fato — não é decisão eletiva.
2. Indicação forte: déficit neurológico estabelecido (paresia muscular significativa, queda de pé, fraqueza importante em grupo muscular específico), com correspondência clínico-radiológica, em qualquer momento do quadro.
3. Indicação eletiva clássica: dor radicular incapacitante, refratária a 6–12 semanas de tratamento conservador bem conduzido (analgesia adequada, fisioterapia ativa orientada, eventualmente bloqueio epidural diagnóstico-terapêutico), com correlação clínica e imagem que sustenta o diagnóstico.
4. Indicação relativa: dor recorrente após melhora inicial, com episódios que reduzem qualidade de vida substancialmente, em paciente já investigado.

Em todas essas categorias — exceto a primeira, que é urgência — o paciente deve participar da decisão com informação completa. Cirurgia eletiva sem que o paciente compreenda o motivo da indicação é cirurgia mal indicada por definição.

Janela ideal de cirurgia

Uma das descobertas mais consistentes da literatura recente em hérnia lombar é que a cirurgia precoce — entre quatro semanas e seis meses de quadro — apresenta melhor recuperação do que a cirurgia tardia, especialmente para casos com déficit motor.^[13] Em revisão sistemática de 2025 reunindo 20 estudos, cirurgia realizada entre 48 horas e 6 semanas mostrou taxa de recuperação superior a 90% em casos com déficit motor moderado (MRC 3-4); cirurgia além de 6 semanas associou-se a sintomas mais prolongados e desfechos inferiores em casos graves.^[13]

Isso não significa "operar todo mundo logo". Significa que, quando a indicação se confirma, postergar excessivamente a cirurgia tem custo clínico real — não só em qualidade de vida durante a espera, mas em probabilidade de recuperação completa depois. A janela de seis a doze semanas para tratamento conservador é razoável; insistir por seis a doze meses no conservador, com paciente em incapacidade significativa, dificilmente melhora desfecho — e pode piorá-lo.

Esse dado tem implicação direta sobre a endoscopia. Se a indicação cirúrgica está estabelecida e o paciente é candidato técnico à abordagem endoscópica, a endoscopia oferece a vantagem operacional de reduzir o tempo total de afastamento — fator que pesa em pacientes economicamente ativos, pacientes com obrigações familiares imediatas, e pacientes para quem voltar a trabalhar rápido é prioridade real.

A pergunta inversa é a mais honesta — e a menos respondida no conteúdo médico publicado no Brasil sobre endoscopia da coluna. Como em qualquer técnica cirúrgica, a endoscopia tem contraindicações claras, e ignorá-las é uma das principais causas de mau resultado pós-operatório.

Contraindicações técnicas claras

Há situações em que a endoscopia não é candidata viável, independentemente da habilidade do cirurgião. As principais são:

• Hérnia sequestrada com migração extensa (zonas 1 ou 4 da classificação de Lee/Choi 2007), particularmente quando o fragmento está separado do espaço discal e migrado para longe. Como demonstrado por Lee e colaboradores, hérnias "far-migrated" têm resultado significativamente pior por endoscopia (78,9% de bons resultados) em comparação a "near-migrated" (97,4%) — diferença com p = 0,002.^[6] Em casos selecionados, técnicas avançadas podem viabilizar abordagem endoscópica; mas, na maioria, cirurgia aberta deve ser considerada.
• Instabilidade segmentar significativa, com espondilolistese grau II ou maior, ou com sinais radiológicos claros de movimento anormal entre vértebras. Endoscopia descomprime — não estabiliza. Pacientes com instabilidade precisam de procedimento que combine descompressão e fixação (artrodese), o que excede o escopo da endoscopia tradicional. Existem técnicas endoscópicas para fusão (UBE-TLIF, full-endoscopic LIF), mas seu uso ainda é restrito a contextos muito específicos.
• Escolioses complexas com componente rotacional significativo e necessidade de correção em múltiplos níveis. A geometria distorcida da coluna escoliótica torna o acesso endoscópico tecnicamente inviável para correção adequada.
• Múltiplos níveis com degeneração avançada, especialmente quando a descompressão necessária excede dois ou três níveis adjacentes. Endoscopia em quatro ou cinco níveis em uma só cirurgia é tecnicamente possível mas raramente é a melhor escolha.
• Tumores intracanal, infecções vertebrais ativas (espondilodiscite) e fraturas com compressão neural aguda — situações em que o controle cirúrgico precisa ser amplo, com possibilidade de biópsia, estabilização ou desbridamento extenso. Endoscopia não oferece a margem operatória que esses cenários exigem.
• Estenose cervical com mielopatia compressiva grave — quando o foco é descompressão da medula cervical com componente de instabilidade ou cifose. Aqui a abordagem aberta anterior ou posterior, frequentemente com artrodese, é mais segura.^[14]

Quando cirurgia aberta tradicional é a escolha correta

Fora das contraindicações absolutas listadas acima, há um conjunto de cenários em que a microcirurgia ou a cirurgia aberta tradicional é simplesmente a melhor opção técnica para aquele paciente. Esse ponto raramente é abordado em material divulgado sobre endoscopia.

Cirurgia aberta é a melhor opção quando:

• O paciente precisa de artrodese (fusão) — instalação de instrumentação para estabilização. Aqui a abordagem aberta ou minimamente invasiva (MIS-TLIF) tem maturidade técnica muito superior à endoscopia.
• A patologia exige acesso amplo, como em descompressão de múltiplos níveis com fixação posterior longa.
• O cirurgião e a equipe têm experiência consolidada com a técnica aberta e ainda não completaram a curva de aprendizado para endoscopia naquela indicação específica.
• O paciente apresenta anatomia desafiadora — cirurgias prévias com fibrose epidural extensa, variantes anatômicas que dificultam o acesso endoscópico, obesidade extrema que torna a fluoroscopia inadequada.

Nesses cenários, insistir em endoscopia por preferência da técnica em vez do paciente é um erro de indicação. A pergunta certa não é "qual técnica eu prefiro fazer?" — é "qual técnica é a melhor para este paciente?". As duas perguntas frequentemente têm respostas diferentes.

O paciente que não é candidato — e por que isso é uma resposta honesta

A consulta em que o paciente sai com "você não é candidato a endoscopia, e cirurgia aberta seria a melhor opção" — ou ainda, "você não é candidato a cirurgia neste momento, vamos manter o tratamento conservador estruturado" — é uma das mais valiosas que existem em ortopedia da coluna. E uma das mais raras.

A razão da raridade é óbvia. Em qualquer especialidade onde existe procedimento de maior valor agregado, a tendência da medicina como mercado é selecionar pacientes a favor do procedimento, não contra ele. Em coluna, isso se traduz em pacientes que recebem indicação de endoscopia — ou de qualquer outra cirurgia — sem que os critérios objetivos de indicação tenham sido cumpridos. Pacientes que entraram no consultório com dor e saíram com cirurgia marcada.

A resposta honesta para parte desses pacientes é: ainda não. Ou: nunca, pelo seu caso específico. Essas respostas existem na literatura, existem na boa prática clínica, e existem no cotidiano de quem trata coluna com critério — mesmo que não apareçam com frequência em material publicitário sobre endoscopia.

Endoscopia da coluna é uma técnica notável. Em quem ela está indicada, oferece vantagens reais sobre as alternativas mais invasivas. Em quem ela não está indicada, é um procedimento como qualquer outro — com riscos, com custo, com tempo de recuperação, com a possibilidade real de não resolver o problema do paciente. A diferença entre essas duas categorias de paciente está na avaliação prévia, não na propaganda do procedimento.

A maior parte da ansiedade pré-operatória vem do desconhecido. Paciente que chega ao centro cirúrgico sem entender o que vai acontecer durante e depois da cirurgia experimenta um nível de tensão que afeta tanto o dia da operação quanto a recuperação. Por isso vale descrever em detalhe a sequência típica — sabendo que cada centro tem variações de protocolo, e cada paciente tem particularidades clínicas que podem modificar o fluxo.

Avaliação pré-operatória

A consulta pré-operatória da endoscopia da coluna é a etapa mais determinante de todo o processo — mais até do que o próprio dia da cirurgia. É nessa consulta que se confirma a indicação, se planeja a técnica e se identificam variáveis que possam alterar o procedimento ou a recuperação.

O que costuma fazer parte da avaliação:

• Revisão completa da história clínica — quando a dor começou, como evoluiu, o que já foi tentado em tratamento conservador, qual a resposta a cada modalidade, presença de fatores de alarme (déficit motor progressivo, alteração esfincteriana, perda de peso inexplicada, febre, antecedente oncológico).
• Exame físico neurológico detalhado — força em grupos musculares por dermátomo, sensibilidade tátil e dolorosa, reflexos profundos, manobras de tensão neural (Lasègue, Lasègue cruzado, Spurling para coluna cervical), avaliação da marcha.
• Leitura cuidadosa da ressonância magnética — confirmação da localização da hérnia, classificação morfológica (protrusa, extrusa, sequestrada), avaliação do grau e do nível da migração quando presente, identificação de outras alterações relevantes (estenose foraminal associada, hipertrofia facetária, alteração de coluna cervical em quadros lombares).
• Exames laboratoriais e de rastreio — hemograma, coagulograma, função renal e hepática, marcadores inflamatórios em casos selecionados; eletrocardiograma e avaliação cardiológica conforme idade e comorbidades.
• Avaliação anestésica — entrevista pré-anestésica para risco cirúrgico, especialmente em pacientes com hipertensão, diabetes, cardiopatia ou uso crônico de anticoagulante.

O paciente sai dessa consulta sabendo qual a técnica indicada para o seu caso específico, qual o objetivo cirúrgico, qual o tempo previsto de internação, qual o tempo estimado de recuperação até retornar a atividades laborais e qual o plano de seguimento pós-operatório. Sair sem essas informações é sinal de avaliação incompleta — e justifica, com tranquilidade, buscar uma segunda opinião antes de marcar a cirurgia.

O dia da cirurgia

A endoscopia da coluna pode ser realizada sob anestesia geral, raquianestesia ou anestesia local com sedação, dependendo da técnica escolhida, do nível operado e da preferência da equipe. A maior parte dos serviços brasileiros opta por anestesia geral para a endoscopia interlaminar e biportal, e por raquianestesia ou local com sedação para a endoscopia transforaminal — o que permite ao cirurgião manter comunicação verbal com o paciente durante a manipulação próxima às raízes nervosas, recurso de segurança adicional.

O paciente é posicionado em decúbito ventral (de bruços) sobre a mesa cirúrgica, com apoios específicos que mantêm a coluna em posição neutra e descomprimem o abdome. Sob fluoroscopia (raio-X intraoperatório), o cirurgião identifica o nível operado, marca o ponto de entrada na pele, infiltra anestésico local profundo no trajeto e introduz uma agulha-guia até o ponto-alvo. Dilatadores sequenciais alargam o trajeto até que a cânula de trabalho seja posicionada — todo o processo dura, em média, de cinco a quinze minutos.

A partir desse momento, o endoscópio entra em ação. A imagem aparece em monitor de alta resolução. O cirurgião identifica as estruturas anatômicas — disco, ligamento amarelo, raiz nervosa, dura-máter, fragmentos herniados —, realiza a foraminoplastia quando necessária, remove o material discal extrusado, descomprime a raiz, controla pequenos sangramentos com bisturi de radiofrequência. A irrigação salina contínua mantém o campo limpo.

O tempo cirúrgico varia conforme a técnica e a complexidade do caso. Em hérnia lombar não migrada, a endoscopia uniportal costuma durar entre 30 e 60 minutos. Em estenose lombar com descompressão biportal, o tempo pode chegar a 90 ou 120 minutos. No ensaio original de Ruetten, o tempo médio da full-endoscópica foi de 22 minutos (intervalo 13–46), significativamente mais curto que os 43 minutos da microcirurgia convencional (intervalo 34–72) — diferença com p < 0,001.^[1]

Ao final, a cânula é retirada e a incisão (ou as duas, no biportal) é fechada com um ou dois pontos de sutura — em muitos casos, apenas com curativo adesivo simples. Não há necessidade de dreno na maioria das endoscopias, ao contrário da microcirurgia aberta onde o dreno é frequente.^[1]

Internação curta e alta hospitalar

A internação típica após endoscopia da coluna é de menos de 24 horas — em muitos serviços, em regime de hospital-dia, com alta no mesmo dia da cirurgia. Em pacientes selecionados, especialmente os submetidos à endoscopia transforaminal sob anestesia local, a alta pode ocorrer poucas horas após o procedimento, com indicação de retorno em 24 ou 48 horas para reavaliação.

Quando há internação por uma noite, o objetivo é monitorar três aspectos: sangramento (clinicamente improvável, mas ocasionalmente significativo), sinais de complicação neurológica precoce (déficit que apareça após a alta anestésica — extremamente raro) e controle adequado da dor pós-operatória inicial. Pacientes com dor lombar mecânica pós-operatória — comum nas primeiras 24 a 48 horas — costumam ser orientados quanto a analgésicos prescritos e quanto à diferença entre dor cirúrgica esperada e dor que justifica retorno.

Na meta-análise de Qin e colaboradores (2018), com 1.585 pacientes acumulados em 9 estudos comparando endoscopia (PELD) e microdiscectomia aberta (OLMD), o tempo médio de internação foi significativamente menor no grupo endoscópico — em alguns estudos, redução para um terço ou um quarto do tempo da técnica aberta.^[5] Esse dado tem implicação prática que vai além do conforto: menor tempo de hospital significa menor exposição a infecções hospitalares, menor custo direto e indireto, e retorno mais rápido ao ambiente domiciliar para iniciar a reabilitação.

A pergunta que todo paciente faz na pré-consulta — "em quanto tempo eu volto ao normal?" — tem resposta tecnicamente honesta: depende. Depende da técnica, do tipo de hérnia ou estenose tratada, da idade do paciente, da atividade que ele exerce, da condição muscular prévia e da adesão ao protocolo de reabilitação. Mas há um padrão temporal típico que ajuda a calibrar expectativa.

Os primeiros 7 dias

A primeira semana é dominada por dor lombar mecânica leve a moderada, especialmente nas primeiras 48 horas. Essa dor é esperada e não é sinal de complicação — vem da manipulação dos tecidos paravertebrais e da resposta inflamatória inicial. Não é, na maioria dos casos, a mesma dor da hérnia operada: pacientes costumam relatar que a dor que descia para a perna desapareceu já no pós-operatório imediato (ou nas primeiras 24 horas), enquanto uma dor lombar nova, localizada na incisão, aparece e dura alguns dias.

Orientações gerais para essa fase:

• Caminhar leve a partir do dia da alta — caminhadas curtas dentro de casa nos primeiros dias, ampliando gradualmente. O movimento ativo precoce reduz risco de trombose venosa, ajuda na drenagem da inflamação local e acelera a recuperação muscular.
• Evitar permanecer sentado por longos períodos — sentar prolongado aumenta a carga sobre o disco operado e pode reativar incômodo. Alternar com momentos em pé ou deitado.
• Não levantar peso superior a 3-5 kg na primeira semana — exceção a critério da equipe cirúrgica.
• Cuidado com a incisão — manter limpa e seca, com troca de curativo conforme orientação. Sinais de infecção (vermelhidão expansiva, calor, secreção, febre) merecem retorno imediato.
• Medicação analgésica conforme prescrição — analgésicos comuns costumam ser suficientes; opioides raramente são necessários após o primeiro ou segundo dia.

Atividade sexual, banho de chuveiro, dirigir distâncias curtas em estradas conhecidas — todas variam conforme a recomendação específica de cada cirurgião, mas em geral são liberadas no decorrer da primeira semana.

Da segunda semana ao primeiro mês

Entre o sétimo e o trigésimo dia pós-operatório, a maior parte dos pacientes inicia fisioterapia ativa orientada. Esse é um ponto importante: cirurgia em coluna sem reabilitação estruturada depois é cirurgia incompleta. A descompressão resolve o componente compressivo da dor, mas não trata os fatores que predispuseram à hérnia — déficit de controle motor profundo, desequilíbrio entre musculatura flexora e extensora, mecânica postural inadequada, padrão de carga ocupacional disfuncional.

Em pacientes operados no Instituto dos Reis, o protocolo pós-operatório integra-se à Fase Restaurar do Método KODE®, com objetivos progressivos: nas duas primeiras semanas, controle da dor residual e mobilização precoce; na terceira e quarta semanas, exercícios de estabilização segmentar, fortalecimento gradual de musculatura paravertebral e abdominal profunda, treino de padrão motor.

Atividades de baixo impacto — caminhar em ritmo normal, hidroterapia, bicicleta ergométrica de baixa intensidade — costumam ser liberadas progressivamente entre a segunda e a quarta semana. Atividades de impacto (corrida, esportes de contato, levantamento de peso) ficam reservadas para após a sexta a oitava semana, dependendo da evolução clínica.

A dor radicular residual pode aparecer em pulsos — comum nas primeiras quatro semanas, especialmente após esforço maior ou após permanecer muito tempo na mesma posição. Não significa que a cirurgia falhou. Reflete a resolução gradual da inflamação radicular pré-existente, que demora algumas semanas para ceder mesmo quando a compressão mecânica foi adequadamente tratada.

Retorno ao trabalho, ao esporte e à vida plena

Aqui está o dado mais consistente da literatura comparativa: o tempo de afastamento do trabalho após endoscopia é significativamente menor do que após cirurgia aberta. No estudo de Ruetten, o tempo médio de incapacidade laboral foi de 25 dias no grupo endoscópico contra 49 dias no grupo microcirúrgico (p < 0,01).^[1] Em meta-análise mais recente reunindo 4.186 pacientes, a redução média foi de aproximadamente 22,6 dias a favor da endoscopia (IC 95%: 11,08 a 34,15 dias).^[2]

Em termos práticos, isso significa que:

• Trabalho de escritório (administrativo, baixa demanda física) — retorno típico entre o décimo e o vigésimo dia, com adaptações ergonômicas e pausas posturais frequentes nas primeiras semanas.
• Trabalho com demanda física moderada (caminhar muito, ficar em pé, carga ocasional leve) — retorno típico entre o vigésimo e o trigésimo dia.
• Trabalho com demanda física alta (carga repetida, posturas extremas, vibração corporal, motorista profissional) — retorno típico entre seis e dez semanas, frequentemente com reabilitação supervisionada antes do retorno pleno.
• Atletas amadores em esportes de baixo impacto (natação, bicicleta, caminhada longa) — entre quatro e seis semanas para retorno gradual.
• Atletas em esportes de impacto ou contato (corrida, futebol, treino de força com cargas significativas, crossfit) — entre oito e doze semanas, com progressão supervisionada e teste funcional antes do retorno completo.

Esses intervalos são orientativos e válidos para evolução clínica típica. Pacientes com fatores complicadores (dor pós-operatória persistente, déficit motor pré-operatório significativo, comorbidades como diabetes mal controlado, idade avançada) podem precisar de janelas mais longas. Pacientes mais jovens, em boas condições musculoesqueléticas prévias e com adesão integral à reabilitação, frequentemente recuperam mais rápido do que a média.

A frase que orienta a conversa com o paciente nesse momento — e que vale anotar — é simples: a endoscopia encurta o caminho de volta, mas não o substitui pelo caminho zero. Recuperação adequada exige reabilitação, paciência e respeito aos prazos biológicos de cicatrização. Pular essa fase para "voltar logo" é uma das principais causas de dor recidivante no terceiro a sexto mês pós-cirúrgico.

Toda cirurgia tem risco. Esquecer isso é o primeiro passo para indicação mal calibrada. A endoscopia da coluna é tecnicamente mais segura que a cirurgia aberta em vários desfechos — mas "mais segura" não é o mesmo que "sem risco". O paciente que decide pela cirurgia precisa entender o que pode dar errado, com que frequência, e qual a conduta diante dessas situações.

Complicações descritas na literatura

A literatura recente é razoavelmente consistente sobre o perfil de complicações da endoscopia. Em meta-análise de Yang e colaboradores (2022), pooled de seis ensaios clínicos randomizados, a taxa global de complicações foi de 5,5% no grupo de discectomia full-endoscópica contra 10,4% no grupo de discectomia aberta/microcirúrgica — redução de risco relativa de 45% (RR 0,55; IC 95% 0,31–0,98).^[4]

As complicações mais relevantes, em ordem aproximada de frequência:

• Disestesia transitória pós-operatória (formigamento, queimação ou dormência em território radicular, geralmente leve a moderada): incidência em torno de 1 a 5%, frequentemente autolimitada em algumas semanas. Tende a ser mais comum na endoscopia transforaminal, especialmente quando há contato instrumental próximo à raiz que sai. Ruetten relatou disestesia transitória em 8 pacientes (5 no grupo microcirúrgico, 3 no grupo endoscópico).^[1]
• Lesão dural (rasgo na dura-máter, com vazamento de líquido cefalorraquidiano): incidência em meta-análise de cirurgia minimamente invasiva moderna é de aproximadamente 0,8% a 2,5%, variando conforme a técnica e a curva de aprendizado do cirurgião. Em meta-análise específica de UBE, foi de 2,49% (IC 95% 1,33–3,90).^[15] Risco significativamente menor que o reportado para microcirurgia aberta em alguns estudos (RR 0,46; IC 95% 0,22–0,96).^[4] A maior parte dos rasgos durais é pequena, manejável intraoperatoriamente ou no pós-operatório imediato, e sem repercussão clínica relevante a médio prazo.
• Recidiva da hérnia operada: taxa global em torno de 3 a 6% nos dois primeiros anos, sem diferença estatisticamente significativa entre endoscopia e microcirurgia. Ruetten reportou 6,2% de recorrência total (5,7% microcirurgia vs 6,6% endoscopia, sem diferença significativa).^[1]
• Descompressão incompleta ou disco residual: tecnicamente mais comum na endoscopia uniportal do que na microcirurgia aberta, conforme demonstrado por Qin e colaboradores.^[5] Em casos selecionados, isso pode exigir nova intervenção precoce. Cirurgião com curva de aprendizado completa reduz substancialmente essa probabilidade.
• Hematoma epidural sintomático: complicação rara mas potencialmente grave, com incidência de 0,1% a 0,3%. Manifesta-se nas primeiras 48 horas com dor lombar intensa nova, déficit motor progressivo ou alteração esfincteriana. É emergência cirúrgica.
• Infecção (discite, infecção de partes moles): incidência em torno de 0,1 a 0,4% — significativamente menor que a relatada para cirurgia aberta (especialmente importante em pacientes com fatores de risco como diabetes, imunossupressão ou obesidade).
• Lesão de raiz nervosa com déficit motor pós-operatório: rara (menos de 0,5%), quase sempre transitória quando ocorre. Lesão definitiva é evento muito infrequente, da ordem de 0,1% ou menos.

O quadro geral é favorável — endoscopia tem perfil de complicações ligeiramente melhor que microcirurgia aberta em vários desfechos —, mas exige duas condições para se sustentar: indicação correta e cirurgião com treinamento adequado. Sem essas, os números deterioram.

A curva de aprendizado e por que a experiência do cirurgião importa

Há um aspecto da endoscopia da coluna que não pode ser apagado em qualquer conversa séria sobre a técnica: ela exige curva de aprendizado significativamente mais longa que a cirurgia aberta. Isso é fato técnico, documentado em literatura, e tem implicação direta no resultado do paciente.

Para a endoscopia uniportal, estudos clássicos indicam que o cirurgião alcança proficiência técnica plena entre o quadragésimo e o nonagésimo caso, dependendo da metodologia de avaliação. Para a endoscopia biportal (UBE), revisão sistemática de 2024 indicou que a proficiência é atingida em torno do trigésimo sétimo caso, com intervalo de 14 a 58 casos conforme método de análise.^[11] Antes desse ponto, o cirurgião opera mais lentamente, tem maior taxa de complicações e maior probabilidade de descompressão incompleta.

A curva de aprendizado é um aspecto importante da seleção do cirurgião, não só do paciente. O paciente que escolhe endoscopia precisa avaliar:

• O cirurgião realizou treinamento estruturado em endoscopia, com supervisão direta?
• Quantos casos ele já operou pela técnica?
• Quais os resultados que ele consegue documentar (não em depoimento, mas em casuística clínica)?
• Ele opera apenas uma técnica (uniportal OU biportal) ou domina ambas?
• Quando o caso não é candidato à endoscopia, ele oferece honestamente a alternativa aberta?

Cirurgião que faz endoscopia bem indica endoscopia em proporção menor do que parece. A endoscopia é uma ferramenta a mais — não a única, nem a melhor para todos os casos. O reconhecimento dos limites da técnica é tão importante quanto o domínio dela.

Quando a endoscopia precisa ser convertida em cirurgia aberta

A conversão intraoperatória — passar de endoscopia para microcirurgia aberta durante a própria operação — é possível e está prevista em qualquer planejamento sério. Ocorre em cerca de 1 a 3% dos casos em equipes experientes, podendo chegar a 5–10% em curvas iniciais.

As razões mais comuns:

• Anatomia mais desafiadora do que a esperada (fibrose epidural extensa de cirurgia prévia, variantes anatômicas, hipertrofia óssea importante).
• Sangramento intraoperatório de difícil controle pelo acesso endoscópico.
• Lesão dural maior, que requer reparo aberto.
• Descompressão tecnicamente incompleta após esforço endoscópico adequado.

A conversão não é falha — é boa prática cirúrgica. O cirurgião que insiste em terminar pela endoscopia quando o caso pede abordagem aberta entrega um resultado pior. Essa possibilidade, devidamente discutida com o paciente antes da cirurgia, faz parte do consentimento informado.

Esta seção descreve como a endoscopia se integra ao cuidado oferecido no Instituto dos Reis — quando ela entra na conversa clínica, qual a formação técnica que sustenta a indicação, e qual a frase que orienta toda decisão cirúrgica aqui dentro.

Quando a endoscopia entra na conversa clínica

A endoscopia da coluna é uma das capacidades técnicas oferecidas pelo Instituto dos Reis dentro da Frente 2 — Procedimentos minimamente invasivos, ao lado de radiofrequência facetária, discectomia percutânea, nucleoplastia e outras modalidades cirúrgicas minimamente invasivas. É capacidade declarada quando há indicação clínica fundamentada, não modalidade ofertada como primeira linha de tratamento.

Na maior parte dos pacientes que chegam ao Instituto, a primeira proposta clínica não é cirúrgica — é o Método KODE®, com suas quatro fases (0/Antecipar, 1/Conter, 2/Restaurar, 3/Sustentar), SpineMED® e tecnologias de reabilitação por indicação individual (HIL, SIS, ondas focais) e infiltrações guiadas por ultrassom quando indicadas. Boa parte dos pacientes que receberam indicação cirúrgica em outro lugar consegue resolver o quadro dentro desse plano clínico estruturado, sem necessidade de procedimento invasivo.

Quando, depois de avaliação completa, a cirurgia se mostra a melhor opção — porque há indicação absoluta, indicação forte, ou porque o tratamento conservador adequado não controlou o quadro —, a conversa sobre técnica começa. Aí entra a discussão entre endoscopia uniportal, endoscopia biportal, microcirurgia aberta tradicional ou outras alternativas, conforme o tipo de patologia, o nível operado, a anatomia individual e o objetivo clínico.

Endoscopia entra na conversa quando ela é tecnicamente a melhor opção para aquele caso específico. Não antes.

A formação técnica do Dr. Felipe Reis

A subespecialização em coluna do Dr. Felipe Reis foi feita no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP (IOT-FMUSP), com residência em ortopedia e traumatologia no Hospital das Clínicas, aprovação entre as primeiras colocações em todas as provas (residência médica, subespecialização, título de especialista) e dois anos de preceptoria na residência médica do HC-FMUSP. Mantém atividade acadêmica em curso, com doutorado em fase inicial no IOT-USP e autoria de dois capítulos no livro de referência da ortopedia brasileira Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática (Sizínio Hebert) — capítulos Trauma Raquimedular e Degeneração Cervical.

No campo específico da endoscopia da coluna, o Dr. Felipe realizou treinamento direto com o Dr. Son Sang Gyu (Coreia do Sul), criador da técnica biportal, em cursos ministrados por ele. Ao longo dos anos, participou e realizou dezenas de cirurgias endoscópicas — tanto na modalidade uniportal quanto biportal — em diferentes níveis vertebrais e indicações clínicas.

Esse contexto é relevante por uma razão prática: a curva de aprendizado da endoscopia biportal, conforme discutido na seção anterior, é de aproximadamente 37 a 40 casos para atingir proficiência técnica plena. Aprender com quem desenvolveu a técnica original encurta esse caminho. Mais importante: dá acesso ao raciocínio clínico que orientou a criação da técnica — quando usá-la, quando não usar, em que casos ela supera o uniportal e em que casos não.

A credencial não é destacada como argumento de superioridade. É descrita porque pacientes precisam conhecer a formação técnica de quem vai operá-los antes de decidir. Endoscopia da coluna é técnica que separa cirurgião experiente de cirurgião em formação. Saber em qual desses dois grupos seu cirurgião está é direito do paciente.

A frase que orienta toda decisão cirúrgica aqui

A decisão entre operar e não operar, entre uma técnica e outra, entre fazer agora e esperar mais, é tomada caso a caso. Mas há um princípio que orienta a conversa em todas elas — e que vale registrar aqui de forma textual.

"O paciente do Instituto dos Reis pode contar com duas coisas: nunca será empurrado para uma cirurgia desnecessária, e nunca será afastado de uma cirurgia que ele de fato precisa fazer."

Essas duas garantias são complementares, não alternativas. Cirurgia de coluna não é solução universal — é ferramenta com indicação. Confundir os dois custa caro, tanto para quem opera quem não deveria operar quanto para quem deixa de operar quem precisava.

Endoscopia da coluna é uma ferramenta valiosa nesse contexto. Quando ela está indicada, oferece vantagens reais — menor trauma intraoperatório, menos sangramento, recuperação mais rápida, retorno mais ágil ao trabalho e à vida. Quando ela não está indicada, é uma cirurgia como qualquer outra — com riscos, com custo, com possibilidade real de não resolver o problema. A diferença entre essas duas categorias está na avaliação clínica que precede a decisão, não na propaganda do procedimento.